Formularz zgłoszeniowy - DNI SPIROMETRII 2019

Zapraszamy Państwa do włączenia się do ogólnoeuropejskiej akcji HEALTHY LUNGS FOR LIFE. Jeśli macie Państwo spirometr, doświadczenie w wykonywaniu badań i ochotę aby poświęcić swój czas aby wykonać bezpłatnie badania spirometryczne prosimy o dołączenie do akcji poprzez wypełnienie poniższego formularza. Prosimy także o przestrzeganie Regulaminu Dni Spirometrii 2019 oraz wykonywanie badań zgodnie ze standardami Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Uwaga: formularz wypełnia tylko osoba uprawniona do reprezentowania placówki zdrowia (pracownik)

Podaj nazwę placówki

Podaj typ placówki

Podaj ulicę

Wybierz województwo

Podaj kod pocztowy

Invalid Input

Wybierz datę badania

Można wybrać jedną lub więcej dat.

Czy placówka prowadzi zapisy?

placówka samodzielnie decyduje czy organizuje zapisy na wizyty czy nie

Podaj godziny badania

minimum 4h

Invalid Input

Wpisz jeżeli miejsce badań jest inne niż podany adres placówki. Uszczegółowienie może też dotyczyć informacji o specjalistycznej przychodni na terenie szpitala, dużej placówki i/lub wejścia do budynku, etc.

Podaj dane osoby kontaktowej

Imię i nazwisko osoby kontaktowej

Podaj swoje imię i nazwisko

Podaj swoje imię i nazwisko

Invalid Input

Podaj prawidłowy email osoby kontaktowej.

Email osoby kontaktowej

Podaj swój prawidłowy email

Twój email

Invalid Input

Telefon do osoby kontaktowej

Invalid Input

Telefon do osoby zgłaszającej

Invalid Input

Wybierz opcję.

Na liście placówek zostaną opublikowane podstawowe informacje dla pacjentów.

Wyrażenie zgody jest obowiązkowe.

Wyrażenie zgody jest obowiązkowe.

Ta strona używa tzw. cookies. Ustawienia możesz zmienić w preferencjach przeglądarki. Polityka prywatności