Czy Twoja astma jest odpowiednio leczona, czyli jak ocenić kontrolę choroby?

Astmy nie można wyleczyć, ale można ją kontrolować. Należy jednak pamiętać, że standardowe leczenie, nawet jeśli jest właściwie prowadzone, nie musi być skuteczne u wszystkich pacjentów.  Najczęściej wskazana jest wówczas opieka specjalistyczna i próba zastosowania innych opcji terapeutycznych. Dlatego istotne jest, żeby chory na astmę wiedział, kiedy jego choroba nie jest kontrolowana.

W przypadku stosowania jakiejkolwiek terapii pacjent powinien poznać cele leczenia. W przypadku astmy jest ich kilka. To, czego niewątpliwie oczekuje chory, to szybkie ustąpienie objawów (kaszlu, duszności) po podaniu leku. Znacznie ważniejsze są jednak cele długoterminowe: leczenie ma spowodować znacznie rzadsze pojawianie się dolegliwości, a nawet ich całkowite ustąpienie, redukcję liczby zaostrzeń i zużycia leków ratunkowych (tzw. „niebieskich” inhalatorów), możliwość wykonywania bez ograniczeń wysiłku fizycznego. W końcu terapia ma zapobiec wystąpieniu po wielu latach odległych powikłań astmy, takich jak np. utrwalona obturacja (zwężenie) oskrzeli. Żeby te cele osiągnąć, astma musi być dobrze kontrolowana.

 Co to znaczy: dobra kontrola astmy?

Zauważono, że pojęcie kontroli astmy może być inaczej rozumiane przez lekarza, a inaczej przez chorego. Zdarzyło się, że pacjent, który miał nasilone objawy, uważał, że jego astma jest dobrze kontrolowana, ponieważ systematycznie zgłaszał się na wizyty kontrolne do poradni specjalistycznej, czyli w jego opinii systematycznie się kontrolował.  Inny chory był z kolei przekonany, że mimo iż każdego dnia musi z powodu duszności przyjmować 2 wdechy leku doraźnego astma jest pod kontrolą, ponieważ miesiąc wcześniej leki te były mu potrzebne co kilka godzin, a w dodatku dokuczały mu duszności nocne.

 Jakie, wobec tego, są obiektywne kryteria kontroli astmy?

Najważniejsze są cztery parametry: objawy astmy w ciągu dnia, dolegliwości nocne związane z astmą, zużycie leków doraźnych i ograniczenie tolerancji wysiłku.

Objawy astmy, które zwracają uwagę na niewystarczającą kontrolę choroby, to pojawiające się więcej niż 2 razy w tygodniu: świszczący oddech, kaszel, duszności lub uczucie ciężaru w klatce piersiowej. Szczególny niepokój powinny budzić jakiekolwiek nocne wybudzenia związane z astmą. Najczęściej dochodzi do nich w środku nocy, około godziny 2-3:00. Chorego może wybudzać kaszel, czasem ze świstami lub duszność. Jeśli astma jest dobrze kontrolowana, wysiłek fizyczny nie powinien wywoływać kaszlu, świstów ani duszności – jakiekolwiek ograniczenie tolerancji wysiłku powinno zwrócić uwagę na niewystarczającą kontrolę choroby. Bardzo istotne, a jednocześnie łatwe w ocenie jest przyjmowanie leków doraźnych. W dalszym ciągu najczęściej są to krótko-działające Β-2 mimetyki (np.salbutamol). Leki te zapakowane są w charakterystyczne niebieskie opakowania („niebieskie” inhalatory). Ich przyjmowanie częstsze niż 2 razy w tygodniu również wskazuje na niepełną kontrolę astmy.

 Jakie są czynniki ryzyka zaostrzeń? Co wiemy o „niebieskich inhalatorach”?

Częste objawy w ciągu dnia, duszności w nocy, kaszel pojawiający się po wysiłku, stosowanie leków doraźnych to czynniki, które mówią nam o aktualnej kontroli astmy. Ich ocena jest bardzo ważna, ponieważ brak kontroli choroby jest istotnym czynnikiem ryzyka pojawienia się zaostrzenia, czyli stopniowego nasilenia się dolegliwości astmatycznych: kaszlu i duszności. Często pacjent z tego powodu musi szukać pomocy w szpitalnym oddziale ratunkowym, a czasem konieczna jest nawet hospitalizacja. Im szybciej chory będzie umiał rozpoznać u siebie pogorszenie kontroli astmy, tym wcześniej wdroży właściwe leczenie, najczęściej uzgodnione wcześniej z lekarzem.

Niewystarczająca kontrola astmy jest jednak tylko jednym z wielu czynników ryzyka pojawienia się zaostrzenia. Trzeba pamiętać też o innych.

Niezwykle ważnym jest nadużywanie „niebieskich inhalatorów”. Pacjenci przyjmują te leki najczęściej wtedy, kiedy odczuwają duszność i chcą szybko uwolnić się od objawów. Niestety zbyt częste ich stosowanie powoduje, że po pewnym czasie oskrzela przestają na nie reagować. Subiektywna poprawa powoduje też, że chory nie sięga po leki przeciwzapalne lub robi to ze znacznym opóźnieniem. W efekcie pacjent przyjmujący zbyt często leki z niebieskiego inhalatora częściej musi być z powodu astmy hospitalizowany, częściej wymaga pomocy na SOR, w końcu częściej umiera w trakcie zaostrzenia astmy. Obecnie lekarze zamiast niebieskich inhalatorów powinni przypisywać takie, które z jednej strony powodują prawie natychmiastowe ustąpienie objawów, ale jednocześnie zawierają lek przeciwzapalny który leczy przyczynę zaostrzenia.

Inne czynniki ryzyka zaostrzeń astmy, to choroby współistniejące, dlatego bardzo ważne jest właściwe leczenie przewlekłego nieżytu nosa, polipów nosa, choroby refluksowej przełyku czy depresji. Wszystkie te schorzenia mogą istotnie pogarszać kontrolę astmę. Nie można też zapominać o otyłości, która nie jest jedynie defektem kosmetycznym, ale sprzyja rozwojowi wielu schorzeń, a także negatywnie wpływa na te, które są już rozpoznane.

W ostatnim czasie coraz bardziej podkreśla się znaczenie narażenia na czynniki środowiskowe: nie tylko na alergeny istotne u uczulonych osób, ale przede wszystkim na zanieczyszczenie powietrza. Oczywiście również palenie nie sprzyja dobrej kontroli astmy - osoby palące często wymagają znacznie większych dawek leków, a po wielu latach dołączają się u nich objawy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Leczenie tych chorych jest wtedy bardzo trudne.  

Czynnikiem ostrzegawczym mogą być również wyniki badań. Podwyższona liczba eozynofilów (białe krwinki, których liczba rośnie np. w astmie eozynofilowej), znacznie zwiększa szansę na zaostrzenie astmy. Osobną grupą ryzyka są pacjenci, u których w przebiegu astmy doszło już do uszkodzenia oskrzeli. Widzimy wtedy utrwalone zmiany w badaniu spirometrycznym. Również cechy nasilonego zapalenia w drogach oddechowych (badania w tym kierunku wykonywane są najczęściej jedynie w specjalistycznych ośrodkach) powodują, że przypisywane są większe dawki leków przeciwastmatycznych, żeby zapobiec nasileniu się objawów.

Duże znaczenie w kontroli choroby odgrywa współpraca między lekarzem a pacjentem oraz edukacja w zakresie samokontroli objawów astmy - astmatycy powinni umieć obserwować i samodzielnie ocenić, jak kontrolowana jest ich choroba. Dzięki temu wtedy, kiedy pojawią się pierwsze objawy zaostrzenia, będą mieli możliwość szybkiej modyfikacji leczenia – najczęściej zwiększenia dawek leków przeciwzapalnych. Trzeba przypominać, że przyjmowanie kolejnych dawek leku z niebieskiego inhalatora, mimo że przynosi tymczasową poprawę, jest szkodliwe. Zadaniem lekarza, poza ustaleniem przewlekłej terapii, jest zaplanowanie i nauczenie chorego postępowania w sytuacji pogorszenia kontroli astmy.

Wypowiedź dr n. med. Aleksandry Kucharczyk, specjalisty chorób wewnętrznych i alergologii w Wojskowym Instytucie Medycznym

Bibliografia:

Źródło: Puls Medycyny

https://pulsmedycyny.pl/test-kontroli-astmy-w-codziennej-praktyce-892392

GINA 2020