Zarejestruj placówkę
Formularz zgłoszeniowy - DNI SPIROMETRII 2017
Nazwa placówki *
Typ placówki *
Miejscowość *
Województwo *
Kod pocztowy *
Ulica *
Miejsce wykonywania badań
Jeśli inne niż podany adres placówki. Uszczegółowienie może dotyczyć informacji o specjalistycznej przychodni na terenie szpitala, dużej placówki i/lub wejścia do budynku, etc.
Data badania *
Godziny wykonywania badań *
Czy placówka prowadzi zapisy? *
placówka samodzielnie decyduje czy organizuje zapisy na wizyty czy nie
Email *
Osoba odpowiedzialna *
Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za przebieg Akcji
Telefon kontakt. *
format danych 48/nr kier./nr właściwy lub
48/nr komórkowy; np: 48/22/5054409 lub 48/602123123
Lekarz/rka konsultująca wyniki
Imię i nazwisko osoby konsultującej pacjentów w dniu wykonywania badań
Uwagi
*pole obowiązkowe
Publikuj na stronie

Polecamy

Reklama
Reklama
Reklama
Reklama
Reklama

Szkolenia

Reklama